Informa sobre las historias clínicas y el registro de los hechos hallados en la atención al paciente, así como lo que se hizo y se observó. Afirma que la historia clínica es un documento importantísimo para el buen tratamiento del paciente, para la mejor orientación del trabajo del médico y para la evaluación de la calidad de atención en el hospital, además de ser un instrumento legal, y necesita ser bien llevada. La historia clínica de un paciente deberá constar de dos partes fundamentales, a saber: la parte Médica y la parte de Enfermería. Explica que la parte Médica de la historia clínica debe ser una exposición de hechos, opiniones y conclusiones expresas por el médico, pero deben estar sustanciadas por los hechos en que se basan. Si los hechos no están establecidos, la opinión puede convertirse en una impresión equivocada. Los términos "negativo" y "normal" so...