Según la oficina de epidemiologia del Ministerio de Salud el 49% de las muertes maternas corresponden a hemorragias pos parto, siendo la rotura uterina una complicación de baja incidencia (0,7 a 1%) pero de muy mal pronóstico cuando no se hace un diagnóstico oportuno. La determinación de factores de riesgo en el caso de pacientes cesareadas anteriores va dirigir el diagnostico hacia la de oportunidad o no de someter a parto vaginal. En este caso clínico la subestimación de los factores de riesgo maternos como la altura uterina, talla corta materna, obesidad, IMC, altura de presentación, ponderado fetal, llevan al diagnóstico errado, el cual nos dirige hacia el parto vaginal, cuando la decisión inicial debió ser cesárea. En el manejo se evidencia falta de supervisión del personal en entrenamiento, desconocimiento y/o falta de cumplimiento de los protocolos institucionales, do...