Estudio comparativo entre el uso sistemático y el no uso de la episiotomía en pacientes nulíparas : complicaciones. Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, enero-agosto 2001 - Casanova Chang, Mey Lin (2002)
Marco teórico La episiotomía, en sentido estricto, es la incisión de los genitales externos (en especial el orificio externo de la vulva). La perineotomía es la incisión del periné (2,15). Sin embargo, la episiotomía se utiliza a menudo como sinónimo de perineotomía. La incisión debe ser amplia; de 3 - 4 cm, puede hacerse en la línea media (episiotomía mediana o de la línea media) en donde se incide el rafe anovulvar o, puede comenzar en la línea media para dirigirse hacia afuera y abajo (episiotomía mediolateral), en la cual se inciden los músculos bulbocavernoso, transverso superficial y profundo (12). La episiotomía fue descrita por primera vez por Ould, una enfermera obstétrica de Dublín, en 1742. Los proponentes de la episiotomía argumentaron que su uso prevenía el daño perineal, prevenía la relajación del piso pélvico y protegía al feto de injurias. Una revisión reciente no pudo encontrar evidencia para fundamentar estos beneficios propuestos (9,11,14). La episiotomía sigue siendo una operación muy común en obstetricia. Según Sheila Kitzinger, ésta es la única intervención quirúrgica que se realiza sin el consentimiento de la paciente en la sociedad occidental (19). Las razones para su popularidad son claras, ya que sustituyen por una incisión quirúrgica limpia y recta, a la laceración de bordes desgarrados que ocurriría con frecuencia de otro modo (11, 12). Su reparación es más fácil, pero no parecen ser verdaderas las ideas sostenidas durante mucho tiempo de que el dolor postoperatorio es menor y la cicatrización mejora con una episiotomía en comparación con un desgarro. Con una episiotomía mediolateral, la probabilidad de una laceración en el recto se reduce pero no se elimina (11, 29). Parece razonable llegar a la conclusión de que no debe realizarse una episiotomía de rutina (12). El procedimiento debe ser aplicado selectivamente para indicaciones apropiadas, algunas de las cuales incluyen indicaciones fetales (distocia de hombros, parto de nalgas), operaciones de fórceps (29) y de extractor al vacío, posiciones occípito posteriores y en los casos en que sea obvio que la falta de ejecución de una episiotomía producirá la ruptura perineal. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud “... el uso sistemático de la episiotomía no es justificado. La protección del periné a través de métodos alternativos debe ser evaluada y adoptada”. Estos hallazgos demuestran que la episiotomía debe ser usada sólo para aliviar el distress materno o fetal, o para realizar un adecuado progreso cuando es el periné el responsable de esta falta de progreso (18, 34). Objetivo General Comparar las complicaciones que se presentan con el uso sistemático y el no uso de la episiotomía mediolateral Diseño de la investigación a) Tipo de investigación El siguiente trabajo corresponde a un estudio analítico, prospectivo, de corte transversal. b) Población La población la constituyen 1341 mujeres gestantes a término, nulíparas que acuden al Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. c) Muestra representativa La muestra es aleatoria y está formada por 494 gestantes a término, separadas en tres grupos, el primer grupo formado por pacientes con episiotomía con indicación, el segundo por pacientes con episiotomía sistemática y el tercero por pacientes sin episiotomía que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión y acudieron al Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé en el período Enero – Agosto 2001. Resultados El tiempo del expulsivo entre los grupos de episiotomía sistemática y no episiotomía tuvieron diferencia significativa. Sin embargo, el tiempo para ambos grupos tuvo una duración menor a 30 minutos. En el grupo de episiotomía con indicación el tiempo de expulsivo fue mayor a 30 minutos. El puntaje de apgar no varió entre los tres grupos, obteniendo la mayoría un puntaje de 7 a 10. Entre las complicaciones, los desgarros de I º y II º se produjeron con mayor frecuencia en el grupo de no episiotomía y el resto de complicaciones mayores (dehiscencias, hematomas e infección), en el grupo de pacientes con episiotomía sistemática e indicada. En las pacientes en las que no se realizó la episiotomía fueron más las laceraciones perineales anteriores. Las laceraciones y los desgarros perineales no necesariamente guardan relación con el peso fetal ni el perímetro cefálico. Conclusiones Al no usar la episiotomía se presentan más complicaciones post parto, pero de menor severidad, que cuando ésta se realiza de manera sistemática. La aplicación sistemática de la episiotomía se asocia a complicaciones post parto severas como son los hematomas, las infecciones, los edemas, los desgarros perineales, las dehiscencias parciales y totales de episiorrafia. Cuando no se realiza episiotomía es mayor el número de laceraciones y desgarros de I º y II º. La dehiscencia de episiorrafia es la principal complicación que se presenta como resultado de la aplicación de la episiotomía sistemática. Existe mayor riesgo de desgarro de III º y IV º al realizarse la episiotomía. El tiempo de expulsivo aumenta discretamente cuando no se realiza la episiotomía. El puntaje de Apgar al minuto y a los 5 minutos no varía cuando no se practica la episiotomía.