Bronquiolitis aguda: manejo terapéutico en los últimos años - Villaverde Montoya, Javier (2015)
La bronquiolitis es la enfermedad más común de la vía aérea baja en niños, causada por infección viral estacional como el Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Es la principal causa de hospitalización en niños y se ha asociado con aumento de la tasa de morbilidad en las últimas décadas. Numerosos estudios han documentado variaciones en pruebas de diagnóstico, tratamiento, tasa de hospitalización y duración de la internación en pacientes con bronquiolitis. Esto sugiere una falta de consenso, y a la vez una oportunidad para mejorar la atención de un trastorno tan frecuente. El reconocimiento de tal necesidad llevó a la Academia Americana de Pediatría (AAP) a publicar una guía de práctica clínica para su manejo basada en una revisión científica. La bronquiolitis constituye una enfermedad sobre la que se investiga en forma activa, y en el último tiempo, muchos estudios han descubierto importantes aspectos para la comprensión de esta patología. El papel de los broncodilatadores para el tratamiento de la bronquiolitis ha sido objeto de numerosos estudios y de revisiones sistemáticas de la literatura al respecto En el año 2006 fue publicada una revisión sistemática en Cochrane, sobre pacientes que respondieron y aquellos que no lo hicieron a los broncodilatadores. Los resultados mostraron heterogeneidad con una minoría de estudios con mejorías luego de utilizar broncodilatadores. Esto probablemente sea consecuencia de la heterogeneidad de la respuesta individual entre pacientes. También se observó mejoría en los pacientes pertenecientes al grupo control, que podría ser consecuencia de la mejoría espontánea que se puede observar en el curso de la enfermedad. Por su parte, la escasa mejoría observada en el grupo tratamiento no alcanzó una significancia estadística en este análisis. Además, estos estudios no mostraron ningún efecto en la tasa de internaciones por bronquiolitis. Por su parte, la escasa mejoría observada en el grupo tratamiento no alcanzó una significancia estadística en este análisis. Además, estos estudios no mostraron ningún efecto en la tasa de internaciones por bronquiolitis. Otro estudio realizado en pacientes hospitalizados usando epinefrina no mostró diferencias en la duración de la hospitalización. También, nuevos estudios han comparado la eficacia de la epinefrina vs. Salbutamol. Un estudio sobre 703 niños con bronquiolitis comparó 3 dosis de albuterol vs. 1 dosis de epinefrina, encontrando mayores beneficios con el uso de la primer droga en comparación con la segunda. Un estudio multicéntrico realizado en Canadá incluyó 800 niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis para comparar adrenalina vs. placebo. El estudio correspondió a un ensayo factorial de grupos que además evaluó el uso de dexametasona. En este estudio, la realización de 2 nebulizaciones con epinefrina en comparación con placebo no disminuyó el número de hospitalizaciones. Más allá de las disquisiciones la AAP continua con la recomendación de uso rutinario de broncodilatadores para el manejo de la bronquiolitis. La administración de corticoides para el tratamiento de la bronquiolitis también ha sido objeto de controversia. Los estudios revisados en la guías de manejo de la AAP mostraron que su uso no se asoció a una reducción significativa de las tasas de hospitalización o de duración de la misma. La sinergia que realizan los corticoides con los broncodilatadores ha sido bien demostrada en pacientes asmáticos y en pequeños estudios en pacientes con bronquiolitis. Otros tratamientos posibles incluyen el uso de antagonistas de los receptores para leucotrienos, que no han mostrado efecto beneficioso. También la terapia con solución salina hipertónica ha sido revisada en Cochrane, aparentemente con mejorías en la duración de la hospitalización. Otros tratamientos menos convencionales como el uso de helio/oxígeno, presión positiva continua nasal y uso de surfactante, están siendo evaluados para su uso en pacientes críticos. La presente revisión se justifica en cuanto a reconocer que la bronquiolitis es la infección de vías respiratorias bajas más frecuente en niños < 2 años, y cuyo agente etiológico en 80% de los casos es viral y curso epidémico en invierno e inicio de primavera. Además de ser una entidad que constituye la primera causa de hospitalizaciones del lactante, a pesar de tener una mortalidad relativamente baja (1- 7%) entre los de estadío moderado a grave. Las características patológicas predominantes en los lactantes con bronquiolitis viral aguda son el edema y el taponamiento por moco de las vías aéreas, que pueden alterar los niveles de oxígeno así como retención de dióxido de carbono requiriendo en algunos casos ventilación asistida. La bronquiolitis moderada y severa son estadíos que requieren en muchos casos tratamientos hospitalarios, siendo éste el 15% de los pacientes atendidos por bronquiolitis. Además aún no se tiene un consenso acerca del tratamiento para esta entidad y a la fecha, la mejor terapéutica es hidratación y oxigenoterapia. Actualmente, la solución salina hipertónica ha sido una opción terapéutica, pues puede reducir las alteraciones anatomopatológicas y disminuir la obstrucción de las vías respiratorias. (INT)