Tuberculosis pediátrica: evaluación del desempeño de una prueba diagnóstica molecular en muestras bucales para la detección de ADN de Mycobacterium tuberculosis y asociación entre la lactancia materna exclusiva y la tuberculosis activa - Flores Tumba, Juan Antonio (2022)
Introducción: La tuberculosis (TB) pediátrica, causada por el Mycobacterium tuberculosis (MTB), es un problema de salud pública poco estudiado principalmente por la dificultad en identificar y confirmar un caso de tuberculosis. La confirmación de tuberculosis se realiza habitualmente por un cultivo en esputo. Sin embargo, en los niños hay limitaciones para obtener esta muestra debido a la dificultad de expectorar, la baja carga bacteriana en la expectoración o paucibacilaridad y la frecuencia alta de enfermedad extra-pulmonar. Por otro lado, en niños, se conocen factores de riesgo asociados al desarrollo de tuberculosis, tales como convivir con una persona con TB, nivel socioeconómico, hacinamiento o una deficiente nutrición. Entre los factores protectores se ha estudiado el rol protector de la Vitamina D y además de ser ampliamente conocido el rol protector de la lactancia materna exclusiva sobre infecciones de vías respiratorias o enfermedades diarreicas en niños resulta interesante abrir la interrogante de si la lactancia exclusiva materna podría también ser un factor protector contra la tuberculosis pulmonar activa. Sin embargo, este tipo de pregunta hasta el momento no ha podido ser respondida. Actualmente frente a los retos para el control global contra la tuberculosis resulta una necesidad mejorar los métodos diagnósticos en niños para poder contar con pruebas diagnósticas oportunas y de buen desempeño analítico además de explorar factores que puedan promover la protección contra la tuberculosis como el probable rol de la lactancia exclusiva para alcanzar las metas de la estrategia del fin de la tuberculosis planteada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2014 y que también forman parte de los objetivos de Desarrollo Sostenible. Preguntas de investigación: 1) ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad diagnóstica de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para la detección de ADN de Mycobacterium tuberculosis en muestras bucales de menores de 15 años de edad?; 2) ¿Cuál es el nivel de asociación entre la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida y la tuberculosis pediátrica en niños entre 6 y 59 meses de edad? Métodos: Luego de colectar información de 628 niños menores de 15 años que tuvieron antecedente de tener contacto con un adulto con tuberculosis en un estudio primario observacional denominado DETECT-niños, los datos fueron analizados. En la primera investigación, de naturaleza prueba de concepto, se colectaron hisopados bucales colectadas con los dispositivos OmniSwab y EasiCollect en niños menores de 15 años. En esas muestras, se amplificó el ADN de MTB usando la RT-PCR con un método optimizado. La sensibilidad de la RT-PCR fue calculada con los casos de TB (confirmados con cultivo microbiológico y diagnosticados clínicamente) y la especificidad de la RT-PCR fue evaluada en muestras de niños sin evidencia de TB. En la segunda investigación, de tipo exploratoria, se analizó la asociación entre la lactancia materna exclusiva y la tuberculosis pulmonar activa en niños menores entre 6 y 59 meses de edad usando un modelo lineal generalizado con link log, distribución binomial y varianza robusta; se incluyeron confusores a priori y conocidos, donde además se exploró la presencia de modificadores de efecto en dos análisis pos hoc, uno considerando estratos de edad de 6 a 23 meses versus 24 a 59 meses y el segundo considerando estratos en función a si la madre fue o no el contacto índice de TB. Resultados: En la primera investigación fueron incluidos 288 niños. La sensibilidad de la RT-PCR fue de 21% (IC95% = 7%-42%) en los 24 casos de TB confirmados por cultivo y 4.6% (IC95% = 1%-13%) en los 65 casos diagnosticados clínicamente que tuvieron cultivo negativo. La sensibilidad resultó más elevada en los frotices Ziehl – Neelsen positivos. La especificidad fue 99% (IC95% = 96%-100%) en los 199 controles incluidos. Con respecto al tipo de colección de las muestras bucales, no se encontró diferencia significativa en la sensibilidad de la prueba. En la segunda investigación se incluyeron a 279 niños, 22% de los niños fueron diagnosticados de tuberculosis y 72% fueron lactados exclusivamente, no se encontró evidencia que la lactancia materna exclusiva estuviera asociada con la tuberculosis activa tanto en el análisis bivariado ([RP] = 1.5; IC95% = 0.8–2.5) o análisis multivariado luego de ajustar por sexo e índice socioeconómico ([aRP] = 2.1; IC95% = 0.9–4.9). En el primer análisis post hoc estratificado por edad, se encontró que los lactados exclusivamente presentaron un mayor riesgo de presentar TB en el grupo de menor edad con respecto a los mayores, pero no fueron significativos ([aRP] = 2.2; IC95% = 0.8-5.8 vs [aRP] = 1.3; IC95% = 0.6-2.5, respectivamente) y en el segundo análisis post hoc estratificado según la madre sea el contacto índice o no, se halló que los lactados exclusivamente tuvieron un riesgo mayor, pero no significativo, de presentar TB cuando la madre fue el casó índice ([aRP] = 2.1; IC95% = 0.9-4.9 vs [aRP] = 1.2; IC95% = 0.6-2.4, respectivamente). A pesar de ello, los términos de interacción en la escala multiplicativa no fueron significativos (p=0.390 y p=0.380 respectivamente). Conclusiones: El ADN de MTB logró ser detectado en las muestras bucales de los niños menores de 15 años con tuberculosis usando dos métodos bucales de colección; pese a obtener sensibilidades menores a los reportados con otros métodos moleculares que usan diferentes tipos de muestra y población, la sensibilidad reportada en esta PCR en tiempo real es similar a la reportada con un método automatizado molecular en población y tipo de muestra similar. Por otro lado, no se encontró evidencia de un efecto protector de la lactancia materna exclusiva en la tuberculosis pulmonar en niños. Además, luego de explorar modificadores de efecto como la edad del niño y cuando la madre es el caso índice, no se evidenció un efecto modificador a la asociación entre lactancia materna exclusiva y el desarrollo de tuberculosis pulmonar en niños. Al considerar algunas limitaciones de validación en la medición de la lactancia materna exclusiva y del diagnóstico de tuberculosis, los resultados de la exploración de esta asociación deben ser interpretados con cautela y sería necesario contar con estudios que superen estas limitaciones para una conclusión más clara. Finalmente, ambos estudios agregan evidencias importantes en el diagnóstico de tuberculosis en niños y la exploración de los efectos que pueda tener una lactancia materna exclusiva con el desarrollo de tuberculosis, donde ambos tópicos merecen continuar estudiándose para lograr la reducción de los casos de tuberculosis en niños.