Eficacia y seguridad de los inhibidores del punto de control inmune en pacientes con cáncer renal avanzado o metastásico: revisión sistemática - Martinez Merizalde Balarezo, Nelson (2019)
Introducción El cáncer renal representa el 2% de todos los diagnósticos de cáncer a nivel mundial. Las primeras líneas de tratamiento en pacientes en estadios avanzados han estado limitadas, principalmente por la elevada toxicidad. Dentro de las nuevas líneas de tratamiento destacan los inhibidores de los puntos de control inmune (IPI) (anti PD-1/anti PDL-1/anti CTLA-4), estos han demostrado una mayor sobrevida global, una mejor calidad de vida y un mejor perfil de seguridad en otros tipos de cáncer cuando han sido comparados con la terapia estándar. Objetivo Revisar la literatura sobre la eficacia y seguridad de los inhibidores del punto de control inmune (IPI) en el tratamiento de primera o segunda línea del cáncer renal metastásico o avanzado, en comparación a la terapia estándar. Materiales y métodos Realizamos una búsqueda en Medline (Pubmed), Embase (Ovid), Web of Science, LILACs y la biblioteca Cochrane hasta mayo 2019. Además de fuentes de literatura gris (registros de ensayos clínicos y conferencias de cáncer). PROSPERO ID: CRD42017077661. Resultados Seleccionamos 05 estudios, 04 en primera línea y 01 en segunda línea. En el caso del tratamiento de primera línea dos estudios encontraron diferencia significativa, con una mayor sobrevida en el grupo que recibía IPI frente a sunitinib. Es así que en el estudio Checkmate 214 se encontró un HR de 0,68 (IC99,8%: 0,49 a 0,95) para nivolumab + ipilimumab, y Keynote 426 un HR de 0,53 (IC95%: 0,38 a 0,74) para pembrolizumab + axitinib. Además, dos estudios encontraron diferencia significativa en sobrevida libre de progresión. El estudio Javelin 101 reportó una SLP de 12,5 meses para avelumab + axitinib y de 8,4 meses para sunitinib (HR: 0,69; IC95%: 0,56 a 0,84). Similares resultados se encontraron en el estudio Keynote 426 comparando pembrolizumab + axitinib frente a sunitinib (15,1 meses frente a 11,1 meses; HR: 0,69; IC95%: 0,57 a 0,84). Tres de los cuatro ensayos clínicos encontraron diferencia significativa en la tasa de respuesta objetiva frente a sunitinib, tanto para la combinación de nivolumab con ipilimumab (38,7% frente a 32,9%; RR: 1,20; IC95%: 1,02 a 1,41), como para la combinación de avelumab y axitinib (55,8% frente a 30,2%; RR: 1,85; IC95%: 1,57 a 2,18), y la combinación de pembrolizumab y axitinib (59,2% frente a 35,6%; RR: 1,66; IC95%: 1,43 a 1,92). En seguridad, la mayoría de estudios reportaron una ligera menor frencuencia de eventos adversos en los grupos que recibían algún IPI frente a sunitinib, que fue estadísticamente significativa sólo en el estudio Checkmate 214 (RR: 0,92; IC95%: 0,86 a 0,98). En relación a los eventos adversos grado 3 o más, tres estudios reportaron mayor frecuencia de éstos en los que recibieron algún IPI siendo sólo estadísticamente significativa en los que recibieron atezolizumab + bevacizumab (RR: 0,74; IC95%: 0,64 a 0,85). Mientras que un estudio reportó mayor frecuencia de eventos adversos grado 3 o más con sunitinib (RR: 0,74; IC95%: 0,66 a 0,83). Por último, la mayoría de estudios reportó mayor número de muertes por toxicidad en el grupo que recibía IPI frente a sunitinib. En el tratamiento de segunda línea, nivolumab tuvo una diferencia significativa en la sobrevida global (HR: 0,73; IC98.5%: 0,57-0,93) y la tasa de respuesta objetiva (RR: 4,69; IC95%: 3,02-7,28). Además, presento una menor frecuencia de eventos adversos a comparación de everolimus. Es importante señalar que solo dos estudios evaluaron la calidad de vida relacionado a la salud, CheckMate 025 donde, nivolumab demostró sostener y mejorar los índices de calidad de vida respecto a everolimus; sin embargo, en CheckMate 214 esta variable no se estudió en la población total, sino en un subgrupo cuyo IMDC score fue mediano o peor pronóstico. En el estudio en mención, la intervención demostró mejorar la calidad de vida. Cabe resaltar, que por tratarse de estudios de tipo ensayo abierto los cinco artículos seleccionados tuvieron una calificación de alto riesgo de sesgo, lo cual podría influir en los resultados tanto de la intervención como el control. Conclusión A pesar de que la mayoría resultados expuestos demuestran una superioridad respecto a los tratamientos de primera línea, éstos provienen de estudios con alto riesgo de sesgo. Por lo que consideramos que aún se necesitan más estudios para confirmar que los IPI son eficaces y seguros en el tratamiento de pacientes con cáncer renal metastásico o avanzado.